Приложение N 3. Форма запроса об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (для собственников или иных законных владельцев недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                             Форма запроса

        об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию

      рекламной конструкции (для собственников или иных законных 

                владельцев недвижимого имущества, к которому

                   присоединена рекламная конструкция)

                                                Департамент по управлению

                                                муниципальным имуществом

                                ЗАПРОС

                о предоставлении государственной услуги 

         "Аннулированию разрешения на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции"

Наименование организации или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя - физического лица
Юридический адрес*
Фактический адрес*
Почтовый адрес
Паспортные данные заявителя - физического лица
Номера контактных телефонов
Адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу  аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции, установленной по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес и место установки рекламной конструкции)

выданное на основании договора на установку  и   эксплуатацию   рекламной

конструкции ____________________________, заключенного с ________________

                 (реквизиты договора:

                      дата, номер)

_________________________________________________________________________

              (организационно-правовая форма, наименование,

                     реквизиты юридического лица

________________________________________________________________________,

             или фамилия, имя, отчество и реквизиты документов

                       индивидуального предпринимателя)

     Уведомление  об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию

рекламной  конструкции (письмо об отказе в предоставлении государственной

услуги)  прошу  направить  по  почте или вручить на личном приеме (нужное

подчеркнуть).

___________________________   ______________   __________________________

 (наименование должности)*       (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                                         ________________

                                                              (дата)

_________________________

     *При подаче запроса от имени юридического лица.