Приложение N 7. Направление в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики нарушений развития ребенка

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 января 2016 г. N 72-п

Форма

                              Направление

  в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики нарушений развития

 ребенка N ________ место расположения __________________________________

      (выдается в женской консультации для обращения беременной в

    межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики (МКПД) в сроке

                I триместра беременности 11-14 недель).

     МУ, направляющее на обследование (код, наименование) _______________

_________________________________________________________________________

                            Данные о пациенте

        (заполняются в женской консультации по месту жительства)

Дата посещения МКПД "__"________ 20__ г.

ФИО беременной __________________________________________________________

Дата рождения "__"________ 20__ г. Адрес:

_________________________________________________________________________

__________________________________ конт. телефон ________________________

Данные страхового полиса ОМС:

Номер страхового полиса ______________ Код территории _______________ Код

СМО _____________________

Адрес регистрации застрахованного, указанный в страховом полисе

ОМС ____________________

_________________________________________________________________________

ФИО врача _____________________________ Конт. тел. врача ________________

                        Данные об обследовании

             (заполняются регистратором/медсестрой в МКПД)

УЗИ: Дата "__"___________ 20__ г.

Врач УЗД (ФИО) __________________________________________ Код специалиста

Протокол экспертного ультразвукового исследования I уровня в 11-14 недель

беременности прилагается.

Диагноз: Беременность ______________ недель. ____________________________

Шифр МКБ-Х ______________

Код исследования 3246

Медицинское учреждение, выполнившее обследо