Приложение N 7. Направление в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики нарушений развития ребенка

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 января 2016 г. N 72-п

Форма

                              Направление

  в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики нарушений развития

 ребенка N ________ место расположения __________________________________

      (выдается в женской консультации для обращения беременной в

    межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики (МКПД) в сроке

                I триместра беременности 11-14 недель).

     МУ, направляющее на обследование (код, наименование) _______________

_________________________________________________________________________

                            Данные о пациенте

        (заполняются в женской консультации по месту жительства)

Дата посещения МКПД "__"________ 20__ г.

ФИО беременной __________________________________________________________

Дата рождения "__"________ 20__ г. Адрес:

_________________________________________________________________________

__________________________________ конт. телефон ________________________

Данные страхового полиса ОМС:

Номер страхового полиса ______________ Код территории _______________ Код

СМО _____________________

Адрес регистрации застрахованного, указанный в страховом полисе

ОМС ____________________

_________________________________________________________________________

ФИО врача _____________________________ Конт. тел. врача ________________

                        Данные об обследовании

             (заполняются регистратором/медсестрой в МКПД)

УЗИ: Дата "__"___________ 20__ г.

Врач УЗД (ФИО) __________________________________________ Код специалиста

Протокол экспертного ультразвукового исследования I уровня в 11-14 недель

беременности прилагается.

Диагноз: Беременность ______________ недель. ____________________________

Шифр МКБ-Х ______________

Код исследования 3246

Медицинское учреждение, выполнившее обследование (код, наименование)

_________________________________________________________________________

Взята  кровь   для   биохимического скрининга    материнских сывороточных

маркеров   РАРР-А,   св. b-ХГЧ,   и внесены данные    в   "Направление на

пренатальный б/х скрининг по синдрому Дауна"

Дата взятия крови "__"___________ 20__ г.

ФИО медсестры МКНД _________________ Подпись врача МКПД _________________

М.П. врача

     Примечание:  Кровь  сдается  натощак.  Направление  на биохимический

скрининг    по    синдрому    Дауна  из  МКПД  передается  в  лабораторию

биохимического    скрининга   КМГК  вместе  с  образцом  сыворотки  крови

беременной  для  учета  случаев  пренатальной диагностики и использования

данных,    необходимых    при    программном    расчете  комбинированного

индивидуального риска хромосомной патологии у плода

Направляющее ЛПУ ШТАМП: ______________________ Код ______________________