Приложение N 17. Направление на патологоанатомическую верификацию врожденных пороков развития плодов до 22 недель гестации

Приложение N 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 января 2016 г. N 72-п

   Направление на патологоанатомическую верификацию врожденных пороков

                развития плодов до 22 недель гестации

Направляется плод и послед (ненужное зачеркнуть)

Наименование  и адрес ЛПУ   (место прерывания   беременности  с указанием

города)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО и дата рождения матери ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Место проживания матери во время беременности ___________________________

_________________________________________________________________________

Дата прерывания беременности ____________________________________________

Метод прерывания беременности ___________________________________________

Исходы предыдущих беременностей _________________________________________

Пол плода:     мужской     женский     неопределенный     неизвестен

Масса плода: ____________________________________________________________

Рост плода: _____________________________________________________________

Близнецовость:       да         нет

Диагноз (пренатальный): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1.  копия  заключения УЗИ ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" с описанием выявленных

         ВПР;

         копия заключения пренатального консилиума с рекомендациями.