Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 25 января 2016 г. N 72-п "О порядке проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребёнка на территории Свердловской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 19. Направление на кариотип крови ребенка с подозрением на синдром Дауна
Приложение N 19. Направление на кариотип крови ребенка с подозрением на синдром Дауна
Приложение N 19
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 января 2016 г. N 72-п
/-----------------------------------------------------------------------\
| |
| Министерство здравоохранения Свердловской области |
| государственное бюджетное учреждение здравоохранения |
| Свердловской области |
| "Клинико-диагностический центр |
| "Охрана здоровья матери и ребенка" |
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ |
| НА КАРИОТИП КРОВИ РЕБЕНКА С ПОДОЗРЕНИЕМ |
| НА СИНДРОМ ДАУНА |
| /------------\ |
| Лаб. N | | |
| \------------/ |
| |
| I. Фамилия ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /--------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------------------/ |
| Имя ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /--------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------------------/ |
| Отчество ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /--------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------------------/ |
| /-----\ /-----\ /-----------\ |
| Дата рождения ребенка | | |:| | |:| | | | | г. |
| \-----/ \-----/ \-----------/ |
| II. Фамилия матери (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /--------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------------------/ |
| Имя матери (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /--------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------------------/ |
| Отчество матери (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /--------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------------------/ |
| /-----\ /-----\ /-----------\ |
| Дата рождения матери | | |:| | |:| | | | | г. |
| \-----/ \-----/ \-----------/ |
| Адрес: Город ________________________ |
| Улица ________________________ |
| Дом _________ Кв. _____ телефон: _____________________ |
| /---\ |
| Комплекс пренатальной диагностики I триместра пройден \---/ |
| Где? ______________________________________________________________ |
| /---\ |
| Комплекс пренатальной диагностики I триместра не пройден \---/ |
| ЛПУ, направившее на кариотип _______________________________________ |
| Ф.И.О. врача, направившего на кариотип: ____________________________ |
| Контактный телефон направившего врача ______________________________ |
| Дата забора материала __________ Время: _____ Подпись врача ______ |
\-----------------------------------------------------------------------/