Приложение N 5. Заявление родителей (законных представителей) несовершеннолетнего гражданина или личное заявление поступающего, достигшего четырнадцатилетнего возраста

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в
образовательное учреждение"

                                                                    ФОРМА

                                            Директору ___________________

                                                      (наименование ДЮСШ)

                                            от __________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                            проживающего по адресу:

                                            _____________________________

                                              (указывается адрес места

                                                 регистрации и (или)

                                            фактического места жительства

                                                    поступающего)

                                            телефон: ____________________

                                            e-mail: _____________________

                               Заявление

     Прошу зачислить меня (моего ребенка) _______________________________

                                              (Ф.И.О., дата рождения)

в _____________________________________________ (наименование Учреждения)

по образовательной программе ____________________________________________

                                      (наименование программы).

1. Место рождения ребенка: _____________________________________________;

2. Адрес   места   жительства    ребенка,    его   родителей    (законных

представителей): ________________________________________________________

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

ФИО (последнее - при наличии) ___________________________________________

Контактный телефон _____________________________________________________;

E-mail: .________________________________________________________________

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

По телефону (номер телефона) ____________________________________________

По электронной почте (электронный адрес) ________________________________

     С  уставом  учреждения,  лицензией  на осуществление образовательной

деятельности,    реализуемыми  образовательными  программами,  локальными

нормативными    актами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательного процесса, права и обязанности учащихся, ознакомлен (а).

     Даю  свое  согласие  на  проведение процедуры индивидуального отбора

поступающего.

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  ________________ на обработку

моих/моего  ребенка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также

их  передачу  в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет

в  государственные  и муниципальные органы и долгосрочное использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующего

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

Дата подачи заявления: "__"________ 20__ г.

_________________________    ______________________

     (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)