Приложение N 2. Заявление родителей (законных представителей) несовершеннолетнего о зачислении

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 26 декабря 2017 г. N 3228-ПА

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное
учреждение"
(с изменениями от 20 января, 26 декабря 2017 г.)

Форма

Решение руководителя                   Директору

__________________________________     __________________________________

__________________________________        (наименование образовательной

"__" ________ 20__ _______________                 организации)

                      (подпись)         _________________________________

                                                (ФИО директора)

                                        ФИО _____________________________

                                        Вид документа:

                                        _________________________________

                                       Серия ____ N ___ кем и когда выдан

                                        _________________________________

                                Заявление

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                               (наименование образовательной организации)

ребенка _________________________________________________________________

                     (ФИО (последнее - при наличии) ребенка)

     1. Дата рождения ребёнка: "______" _______________________ 20____ г.

     2. Место рождения ребёнка: _________________________________________

     3. Свидетельство   о  рождении  ребёнка  (паспорт  -  по  достижении

14-летнего возраста):

серия __________ N _____________________________________________________,

выдано __________________________________ "______" _____________ 20____г.

     4. Адрес регистрации ребёнка: ______________________________________

     5. Адрес проживания ребёнка: _______________________________________

     6 Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:

ФИО (последнее - при наличии)____________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     ФИО (последнее - при наличии)_______________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "_____" ________________ 20_______ г.

____________________________________ _______________________

          (ФИО заявителя)              (подпись заявителя)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен(а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю своё согласие на обработку моих и моего ребёнка

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен(а).

____________________________________ _______________________

          (ФИО заявителя)              (подпись заявителя)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012  года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю согласие

на    обучение    и   воспитание  моего  несовершеннолетнего  ребёнка  на

_____________________  языке; на получение образования на родном языке из

числа           языков        народов        Российской        Федерации:

________________________________________________________________________.

____________________________________ _______________________

          (ФИО заявителя)              (подпись заявителя)

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

____________________________________ _______________________

          (ФИО заявителя)              (подпись заявителя)

     Расписку    в    получении    документов,  содержащую  информацию  о

регистрационном  номере  заявления  о  приёме  ребёнка  в образовательную

организацию,  о  перечне  представленных  документов, заверенную подписью

должностного    лица,  ответственного  за  приём  документов,  и  печатью

получил(а).

____________________________________ _______________________

          (ФИО заявителя)              (подпись заявителя)