Приложение N 3. Заявление о зачислении на обучение в детское объединение по образовательной программе дополнительного образования

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в
образовательное учреждение"

                                                                    ФОРМА

                                      Директору _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                      e-mail: ___________________________

                               Заявление

     Прошу зачислить ____________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения)

в _______________________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

на обучение в детское объединение ____________________________________ по

образовательной программе дополнительного образования по (направленности)

________________________________________________________________________.

1. Место рождения ребенка: _____________________________________________;

2. Адрес   места    жительства   ребенка,   его    родителей    (законных

представителей): _______________________________________________________.

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

/\

\/По телефону (номер телефона __________________________________________)

/\

\/По электронной почте (электронный адрес ______________________________)

     С  уставом  учреждения,  лицензией  на осуществление образовательной

деятельности,    реализуемыми  образовательными  программами,  локальными

нормативными    актами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательного процесса, права и обязанности учащихся, ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"   даю  свое  согласие  ______________________  на

обработку  моих/моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении,

а  также  их  передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети

Интернет    в  государственные  и  муниципальные  органы  и  долгосрочное

использование   в  целях  предоставления  муниципальной  услуги  согласно

действующего  законодательства  Российской  Федерации. Настоящее согласие

может  быть  отозвано  мной в письменной форме и действует до даты подачи

мной  заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде

ознакомлен.

Дата подачи заявления: "__"________ 20__ г.

_________________________    ______________________

     (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)