Приложение N 4. Заявление о зачислении в ДШИ на обучение

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в
образовательное учреждение"

                                                                    ФОРМА

                                            Директору (наименование ДШИ)

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                            от __________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                            проживающего по адресу:

                                            _____________________________

                                            телефон: ____________________

                                            e-mail: _____________________

                               Заявление

     Прошу зачислить ____________________________________________________

             (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, домашний адрес)

в _______________________________________________________________________

                           (наименование ДШИ)

на обучение на отделение ________________________________________________

                         (музыкальное, художественное, хореографическое)

по специальности: _______________________________________________________

по программе ____________________________________________________________

                       (предпрофессиональной, общеразвивающей)

Ребёнок обучается (посещает) ____________________________________________

                                 (указывается учреждение дошкольного

                         образования либо общеобразовательное учреждение,

                                     в котором обучается ребёнок).

Наличие музыкального инструмента ________________________________________

                                  (для детей, поступающих на музыкальные

                                              отделения ДШИ)

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

ФИО (последнее - при наличии) ___________________________________________

Контактный телефон _____________________________________________________;

E-mail: ________________________________________________________________.

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

По телефону (номер телефона) ____________________________________________

По электронной почте (электронный адрес) ________________________________

     С  уставом  учреждения,  лицензией  на осуществление образовательной

деятельности,    реализуемыми  образовательными  программами,  локальными

нормативными    актами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательного процесса, права и обязанности учащихся, ознакомлен (а).

     Даю  свое  согласие  на  проведение процедуры индивидуального отбора

поступающего. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  _______________  на обработку

моих/моего  ребенка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также

их  передачу  в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет

в  государственные  и муниципальные органы и долгосрочное использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующего

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

Дата подачи заявления: "__"________ 20__ г.

_________________________    ______________________

     (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)