Приложение N 10. Направление в ГБУЗ СО "СООД" (маршрутный лист пациента)

Приложение N 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28 января 2016 г. N 91-п

                     ЛПУ _____________________

         НАПРАВЛЕНИЕ в ГБУЗ СО "СООД" (маршрутный лист пациента)

Ф.И.О. _____________________________ дата рождений \---/\---/\-------/ г.

Адрес больного: _________________________|_______________________________

                        (район)                 (населенный пункт)

ул. ______________________________________|д. __________| В. ____________

        (адрес фактического проживания)

Дата первого обращения в ЛПУ по поводу  Врач (ф-р) направивший больного

Данного заболевания                     на дообследование

\---/\---/\---/ г.                      ________, дата \---/\---/\---/ г.

N б/л __________________________________

Дата  последнего  обращения  (госпитализации)  в ЛПУ по иному заболеванию

\---/\---/\---/ г.

Методы обследования	Отметка о проведении исследования
	дата	результат
Обязательные методы обследования
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
ВИЧ
Гепатит В, С
Рентгенография грудной клетки
Гинекологический осмотр с цитологией (Ж)
Обследование молочных желез (Ж)
Осмотр терапевта (при наличии сопутствующей патологии)
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Обследования в зависимости от локализации процесса
ФГДС или рентген желудка
ФКС или ирригоскопия
УЗИ малого таза
Маммография или УЗИ

Диагноз: МКБ _____________ расшифровка ___________________ T __ N __ М __

Подпись врача онколога: ________________ (Ф.И.О. _______________________)

Экспертное заключение по выполнению стандарта обследования: _____________

_________________________________________________________________________

                    (при не выполнении указать причину)

Направляется: дообследование, лечение в _________________________________

                 (нужное подчеркнуть)

Дата: \---/\---/\---/ г.                Подпись зав. поликлиникой:

     *  документ  передается  по электронной почте при записи больного на

дообследование (лечение) в ООД

Дата записи на консультативный прием в ОД: \---/\---/\---/ г.

Дата фактического приема в ОД: \---/\---/\---/ г.

Дата начала лечения в ОД: \---/\---/\---/ г.