Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предварительному согласованию предоставления
земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности, а также
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена, на территории
Новоуральского городского округа

                                                      Главе Администрации

                                         Новоуральского городского округа

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              Ф.И.О., место жительства

                                               заявителя и реквизиты

                                         ________________________________

                                             документа, удостоверяющего

                                               личность заявителя (для

                                         ________________________________

                                            гражданина) или наименование

                                                 и местонахождение

                                         ________________________________

                                                заявителя, ОГРН, ИНН

                                               (для юридических лиц)

                                         ________________________________

                                                 номер телефона, адрес

                                                  электронной почты

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ СОГЛАСОВАНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                            ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка:

по адресу (местоположение) ______________________________________________

на основании ____________________________________________________________

                   (указывается основание предоставления земельного

                    участка без проведения торгов из числа оснований,

               предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6

                                    или п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ)

на праве ________________________________________________________________

                (указывается вид права, на котором заявитель желает

                 приобрести земельный участок, если предоставление

                земельного участка возможно на нескольких видах прав)

     Испрашиваемый  земельный  участок  образован  из  земельного участка

(или из земельных участков с кадастровым номером (кадастровыми  номерами)

_________________________________________________________________________

            (указываются кадастровый номер земельного участка или

    кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с

       проектом межевания территории, со схемой расположения земельного

       участка или с проектной документацией о местоположении, границах,

         площади и об иных количественных и качественных характеристиках

       лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного

      участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены

                      в государственный кадастр недвижимости)

_________________________________________________________________________

              (указываются реквизиты решения об утверждении проекта

       межевания территории, если образование испрашиваемого земельного

                  участка предусмотрено указанным проектом)

_________________________________________________________________________

        (указываются реквизиты решения об изъятии земельного участка

            для государственных или муниципальных нужд в случае,

      если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

             изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

_________________________________________________________________________

              (указать реквизиты решения об утверждении документа

           территориального планирования и (или) проекта планировки

         территории в случае, если земельный участок предоставляется

       для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или)

                                  этим проектом)

_________________________________________________________________________

                  (указать реквизиты решения о предварительном

             согласовании предоставления земельного участка в случае,

      если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы

                    уточнялись на основании данного решения)

     Прошу  информировать  меня о результате предоставления муниципальной

услуги (подчеркнуть выбранный вариант):

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

по телефону: ____________________________________________________________

по электронной почте: ___________________________________________________

     Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "О  предоставлении  государственных и муниципальных

услуг"  документы,  указанные  в пункте 23-1 Административного регламента

предоставления  муниципальной  услуги  по  предварительному  согласованию

предоставления    земельных    участков,    находящихся  в  муниципальной

собственности,  а также земельных участков, государственная собственность

на  которые  не  разграничена,  на  территории  Новоуральского городского

округа,  не обязательны для представления и могут быть получены Комитетом

архитектуры  и градостроительства Администрации Новоуральского городского

округа    самостоятельно.   Документы  приобщаются  мною  по  собственной

инициативе.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Согласие    действует  в  течение  одного  года  со  дня  подписания

настоящего  заявления.  Мне  разъяснено,  что  данное согласие может быть

отозвано мною в письменной форме.

     Я, _________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

даю свое согласие на обработку своих персональных данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

Заявитель _________________ _____________ _______________________________

               (должность)     (подпись)         (расшифровка подписи)