Приложение 3. Отчетная форма "Результаты изучения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в консультативно-диагностической поликлинике"

Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 8 февраля 2016 г. N 146-п

                            Отчетная форма

       "Результаты изучения удовлетворенности населения качеством

     медицинской помощи в консультативно-диагностической поликлинике"

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

1. Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?

3. Имеете ли Вы группу ограничения трудоспособности (инвалидности)?

4. Какую группу ограничения трудоспособности (инвалидности) Вы имеете?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

5. Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?

6. Медицинская организация не оборудована для лиц с ограниченными возможностями, а именно:

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ж)

%

з)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

7. Вас сразу записали на прием к врачу в консультативную поликлинику после направления из лечебно-профилактического учреждения по месту жительства?

8. Каким способом Вас записали на прием к врачу в консультативную поликлинику?

9. Сколько дней составил срок ожидания приема у врача консультативной поликлиники с момента записи на прием?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

е)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

10. Врач Вас принял во время, установленное по записи?

11. Вопрос для лиц с установленной группой ограничения трудоспособности (инвалидности): Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

12. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

13. Что не удовлетворяет?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

14. Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?

15. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации на официальном сайте медицинской организации?

16. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?

17. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. окончание)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

18. Как часто Вы обращаетесь к специалистам консультативной поликлиники?

19. Удовлетворены ли Вы обслуживанием у специалистов консультативной поликлиники (доброжелательность, вежливость)?

20. Удовлетворены ли Вы компетентностью специалистов консультативной поликлиники?

21. Если Вы не удовлетворены компетентностью специалистов консультативной поликлиники, то по какой причине?

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

Наименование медицинской организации

Количество полностью заполненных анкет

22. Вы удовлетворены оказанными услугами в медицинской организации?

23. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

24. Вы благо дар ил и персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?

25. Кто был инициатором благодарения?

26. Форма благодарения

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

а)

%)

б)

%)

а)

%

б)

%

а)

%

б)

%

в)

%

г)

%

д)

%

ОМС

ДМС

На платной основе

Всего