Приложение 1

Приложение 1
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному приказом
ТФОМС от 19.05.2014 N 197
"Об организации контроля (в том числе
повторного) объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС"

Справочник
рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для МЭК

2014 год	с 2015 года	Код этажа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3)	Код повода	Наименование	Алгоритм отклонения/отбора случаев	Код вида экспертизы (1 целевая; 2-плановая)	Условна стационар; 2-дневной стационар; 3-АТШ; 4-СМП)	Код тина экспертизы (1-первичная; 2-повторная)	Код дефекта	Наименование дефекта	разрешения МО повторного данных о случае оказания МП
1	1	1-МЭК	11	Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь	Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи	2-плановая	1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная	5.2.2.	включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.), если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации	1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1	1	1-МЭК	12	Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема	Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2. определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)	2-плановая	1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно;	1-первичная	5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного поквартального объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи	2-МЭК при контроле объемов по ТП
1	1	1-МЭК	14	Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в АЛЛ, предъявленный на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре. Исключения: 1) пересечения с датой поступления в стационар и выписки из стационара, 2) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения, 4) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги: - из раздела 301: А18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" (до 2016 года), А18.30.001 "Перитонеальный диализ" (до 2016 года), А23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", А04.30.001.999 УЗИ-экспертиза (селективная); А04.30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), А23 30 099.001 КТ, А23.30.099.002 КТ с контрастированием, А23.30.099.003 MPT, А23.30.099.004 МРТ с контрастированием, А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06.30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30.003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием, В04.014.004.996 Введение антирабического иммуноглобулина; - из раздела 300: В01.001.003 и В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.003 222 и В01.001.004.222 Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога беременной повторный. В 2016 году также: В02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, В02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, В02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	15	Пересечение сроков лечения стационара и дневного стационара в реестрах одной МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в ДС за один период оказания медицинской помощи с датами лечения, пересекающимися с датами лечения в стационаре (за исключением крайних дней госпитализации в стационар/дневной стационар, кроме пересечения со случаями гемодиализа в дневном стационаре: в 2014 году по кодам услуг А18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" и А18.30.001 "Перитонеальный диализ"; в 2015 году по кодам КСГ 99 "Гемодиализ", 100 "Перитонеальный диализ", в 2016 году КСГ 40.1 Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (с дополнительной услугой диализа)", КСГ 12.2 (2015 год), КСГ 5.2 (2016 год) "Второй этап ЭКО"	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем повтора не считать 1) случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак-наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков); 2) случаи оказания медицинской помощи по Офтальмология (КСГ из раздела 101, 201: 138, 139, 140, 141 (2015 год), 90, 90.1, 90.2, 92, 92.1, 92.2, 93, 93.1, 93.2, 93.3 (2014 год); из раздела 101: 154, 155, 156, 157, 158, 159 и раздела 201: 62, 63, 64, 65, 66 (2016 год)	2-плановая	1-стационар; 2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего ТАЛ. Исключения: 1) стоматологическая помощь (разделы 302,303); 2)стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 3) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги: - из раздела 301: А18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" (до 2016 года), А18.30.001 "Перитонеальный диализ" (до 2016 года), А23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", А04.30.001.999 УЗИ-экспертиза (селективная); А04.30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), А23.30.099.001 КТ, А23.30.099.002 КТ с контрастированием, А23 30.099.003 MPT, А23.30.099.004 МРТ с контрастированием, А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06.30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30.003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием, В04.014.004.996 Введение антирабического иммуноглобулина; - из раздела 300: В01.001.003 и В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.003.222 и В01.001.004.222 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога беременной повторный. В 2016 году также: В02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, В02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, В02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача случая	2-плановая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	17	Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)	Дублирование случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем дублирования не считать случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная	5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	17	Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)	Отклоняется случай с наименьшим идентификатором записи (RecID) при дублировании случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем дублирования не считать: 1) случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак-наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков); 2) случаи оказания медицинской помощи по Офтальмологии (КСГ из раздела 101, 201: 138, 139, 140, 141 (2015 год), 90, 90.1, 90.2, 92, 92.1, 92.2, 93, 93.1, 93.2, 93.3 (2014 год), из раздела 101: 154, 155, 156, 157, 158, 159 и раздела 201: 62, 63, 64, 65, 66 (2016 год)	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная	5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	17	Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)	Отклоняется случай с наименьшим идентификатором записи (RecID) при дублировании случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая, специальности лечащего врача случая. Исключения: 1) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 2) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 3) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги - из раздела 301: А18.05.002 Гемодиализ (сеанс)" (до 2016 года), А18.30.001 "Перитонеальный диализ" (до 2016 года), А23.30.099.005 Телемедицинское консультирование", А23 30 099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", А04.30 001.999 УЗИ-экспертиза (селективная); А04 30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), А23.30.099.001 КТ, А23.30.099.002 КТ с контрастированием, А23.30.099.003 MPT, А23.30.099.004 МРТ с контрастированием, А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06.30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30.003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием, В04.014.004.996 Введение антирабического иммуноглобулина; - из раздела 300: В0.1.001.003 и В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, ВО 1 001 003 222 и В01.001.004.222 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный. В 2016 году также: В02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, В02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, В02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	18	Другие источники финансирования - ФСС	По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно;	1-первичная, 2-повторная	5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое ФСС РФ)	не подлежит повторному предъявлению
1		1-МЭК	119	Представление случал медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно;	2-повторная	5.2.4.	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	120	Два и более первичных обращения в центр здоровья одной МО одного пациента в течение года	Отклоняются все кроме первого по дате счета на оплату случаи посещения одного пациента с услугами в рамках стандартов 1941 (взрослые) или 2941 (дети) при условии их предъявления в течение года от даты первого по дате окончательного случая	2-плановая	3-амбулаторно	2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	124	Два случая диспансеризации, проведенные одному пациенту в течение года в одном МО	Отклоняются случаи с услугами в рамках стандартов диспансеризации, предъявленные повторно по одному пациенту в течение года после завершения первого случая диспансеризации с тем же кодом стандарта	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	117	Два случая Профилактических осмотров, проведенные одному пациенту в течение года в одном МО	Отклоняются случаи с услугами в рамках стандартов профилактических осмотров, предъявленные повторно но одному пациенту в течение года после завершения первого случая профилактического осмотра с тем же кодом стандарта. Исключение: коды профилактических осмотров по стандартам 6443, 6446.	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	125	Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)	Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар;3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации); 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	161	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания стоматологической медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего случай, кода стандарта по перечню - 5531, 5532, 5541, 5542, 5551, 5552	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	126	Пересечение случаев диспансеризации детей-сирот в стационаре по стандартам ДС1, детей-сирот без попечения родителей по стандартам ДС2 со случаями проведения профилактических осмотров несовершеннолетних по стандартам ОН1 в течение одного календарного года по одному пациенту старше 3 лет в реестрах одной МО	Отклоняется случай профилактического осмотра одному пациенту старше 3 лет при предъявлении в течение одного календарного года случаев диспансеризации детей-сирот в стационаре по стандартам ДС1 (за исключением 6131, 6141), детей-сирот без попечения родителей по стандартам ДС2 (за исключением 6331, 6341) с профилактическими осмотрами несовершеннолетних по стандартам ОН1 (за исключением 6441 - 6449)	2-плановая	3-амбулаторно;	1-первичная, 2-повторная	5.7.3.	стоимость отдельной медицинской услуги (случая лечения), включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;	без права повторного предъявления
1	1	1-МЭК	127	Предъявление в реестрах одной МО одному пациенту в течение одного календарного года более одного случая диспансеризации 1 этапа по стандартам ДС1, ДС2, ДВ1, профилактических осмотров 1 этапа по стандартам ОН1 (за исключением кодов стандартов 6443, 6446), ОПВ	Отклоняются все случаи 1 этапа диспансеризации в рамках стандартов ДС1, ДС2, ДВ1 и 1 этапа профилактических осмотров в рамках стандартов ОН1 (за исключением кодов стандартов 6443, 6446), ОПВ одному пациенту в течение одного календарного года кроме первого по дате начала случая (диспансеризации/профилактического осмотра)	2-плановая	3-амбулаторно,	1-первичная, 2-повторная	5.7.3.	стоимость отдельной медицинской услуги (случая лечения), включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;	без права повторного предъявления
1	1	1-МЭК	128	Проведение МЭК по поводам, не вошедшим в установленный перечень поводов для проведения МЭК		2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар; 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная; 2-повторная