Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                             Главе города Нижний Тагил

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                                   (адрес регистрации)

                                             контактный телефон:_________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу переселить меня (нас), _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество собственника(ов)

_________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество собственника(ов)

_________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество собственника(ов)

из изымаемого жилого помещения по адресу: ______________________________,

с заключением соглашения   о переходе права  собственности   на изымаемое

жилое помещение и уплату выкупной цены изымаемого жилого помещения:

в связи с тем, что ______________________________________________________

                                      (указать причины)

"___" ______________ _______ г.            ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

(N п/п, наименование документа, N документа, дата выдачи)