Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                             Главе города Нижний Тагил

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                                   (адрес регистрации)

                                             контактный телефон:_________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу произвести мне (нам), ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество собственника(ов)

_________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество собственника(ов)

_________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество собственника(ов)

уплату выкупной цены изымаемого помещения по адресу: ____________________

________________________________________________________________________,

по соглашению от _________________ 20.. г. о переходе права собственности

на изымаемое   жилое помещение и уплате   выкупной цены изымаемого жилого

помещения,    зарегистрированному    в Управлении    Федеральной   службы

государственной   регистрации,    кадастра и картографии  по Свердловской

области N _____ от ______________ в связи с тем, что ____________________

                                                      (указать причины)

"___" ______________ _______ г.            ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

(N п/п, наименование документа, N документа, дата выдачи)