Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 17 марта 2016 г. N 161-ПП

Форма

                                 ЗАЯВКА

         на необходимое количество путевок на оздоровительную

                   поездку на теплоходе в 20 __ году

                      Управление социальной политики

                       _____________________________

                             (города, района)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Категория заявителя	Дата постановки на учет
1	2	3	4	5

Руководитель управления

социальной политики ___________________ ___________________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)