Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Свердловской области от 16 марта 2017 г. N 308-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, дачного хозяйства, гражданам
и крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"
(с изменениями от 16 марта 2017 г.)

                                                          В Администрацию

                                           Артемовского городского округа

                                        _________________________________

                                                 в случае, если заявление

                                               подается физическим лицом:

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   заявителя, место жительства, реквизиты

                                  документа, удостоверяющего его личность

                                        _________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                         представителем физического лица:

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       представителя заявителя, реквизиты

                                    документа, подтверждающего полномочия

                                                  представителя заявителя

                                        _________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                                       юридическим лицом:

                                    наименование, место нахождения, ОГРН,

                                    ИНН юридического лица (за исключением

                                        случаев, если заявителем является

                                            иностранное юридическое лицо)

                                                        юридического лица

                                        _________________________________

                                  Адрес электронной почты, номер телефона

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

     предоставить земельный участок в собственность

     за плату в аренду сроком

     на ______________________________________________

                   (нужное подчеркнуть)

     с кадастровым номером _______________ площадью _________ кв. м.,

                                    (при наличии)

     категория земель _____________________________________________,

     с разрешенным использованием ___________________________________,

     расположенный по адресу: ________________________________________,

     Цель предоставления земельного участка __________________________.

     Прошу  информировать  о   предоставлении   муниципальной  услуги  по

телефону _____________________

     Результат предоставления муниципальной услуги получу лично.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

__________ ____________________ _________________________________________

  (дата)        (подпись)                 (расшифровка подписи)