Приложение N 1. Заявление (для граждан)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование, аренду
земельных участков из состава земель,
государственная собственность
на которые не разграничена, из земель,
находящихся в собственности Артемовского
городского округа, на которых
располагаются здания, сооружения,
гражданам и юридическим лицам"

                                           Главе Администрации

                                           Артемовского городского округа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (для граждан)

Прошу предоставить

в собственность

в аренду сроком на ______________________________________________________

в безвозмездное пользование сроком на ___________________________________

земельный участок с кадастровым номером ________________________ площадью

___________ кв. м.,

категория земель _______________________________________________________,

с разрешенным использованием ___________________________________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

на котором располагаются здания, сооружения _____________________________

указать назначение объекта,    кадастровый   (условный)   номер   здания,

сооружения

О себе сообщаю следующее:

Заявитель: ______________________________________________________________

                             фамилия, имя, отчество

Место жительства (по данным регистрационного учета) _____________________

_________________________________________________________________________

Место жительства (фактическое) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу информировать о предоставлении муниципальной услуги по телефону ___

_________________

Результат предоставления муниципальной услуги получу лично.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского    округа    своих    персональных   данных,  в  том  числе  в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

_________________________ ___________ _______________________

  (дата подачи заявления)   (подпись)  (расшифровка подписи)