Приложение 2

Приложение 2
к Указу
Губернатора
Свердловской области
от 18 апреля 2016 г. N 123-УГ

Приложение N 4-1
к Административному регламенту
Департамента лесного хозяйства
Свердловской области
по исполнению государственной функции
проведения проверок при осуществлении
федерального государственного
лесного надзора (лесной охраны),
федерального государственного
пожарного надзора в лесах

          ДЕПАРТАМЕНТ ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

           620004, г. Екатеринбург Тел./факс (343) 312-08-54

                           ул. Малышева, 101

                          АКТ ОСМОТРА N ______

"__" _____________ 20_ г.                            ____________________

                                                      (место составления)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. должностного лица Департамента лесного хозяйства Свердловской

_________________________________________________________________________

 области, должность, номер служебного удостоверения, кем и когда выдано)

Присутствующие

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должность, номер служебного удостоверения, кем и когда выдано)

     Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:

_________________________________________________________________________

      (полное н сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

     Местонахождение юридического лица:

_________________________________________________________________________

         (адрес юридический, почтовый, телефон, факс, e-mail)

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства (для индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспортные   данные   индивидуального  предпринимателя,  сведения  о

регистрации индивидуального предпринимателя или юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Исполнительный орган (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

     В ходе проведенного осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт от ________ 20_ г. N _ составлен на _ страницах в _ экземплярах.

     Подпись должностных лиц:

_______________________________________________ _________________________

                   (Ф.И.О.)                             (подпись)

     Подпись присутствующих:

_______________________________________________ _________________________

                   (Ф.И.О.)                             (подпись)

_______________________________________________ _________________________

                   (Ф.И.О.)                             (подпись)

     С актом ознакомлен, копия акта на руки получена.

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя юридического лица)	(подпись индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя юридического лица)