Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту

                              Заявление

         гражданина о предоставлении жилого помещения в связи с

    переселением их из ветхого жилищного фонда и зон застройки (сноса)

                           Главе администрации

                           городского округа Верхняя Пышма

                           В.С. Чиркову

                           от ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество полностью заявителя)

                           зарегистрированный ___________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                           ______________________________________________

                           проживающий __________________________________

                                    (адрес фактического места проживания)

                           ______________________________________________

                           тел.: ________________________________________

                                     (контактный телефон заявителя)

                           Заявление.

     Прошу предоставить мне и членам моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

         (указать ФИО членов семьи заявителей, получателей данной услуги)

в связи с переселением  из ветхого жилищного  фонда или из зоны застройки

(сноса)  предлагаемое  жилое  помещение  муниципального  жилищного фонда,

расположенное по адресу: ________________________________________________

                             (адрес предоставляемого жилого помещения)

общей площадью _______ кв. м., жилой площадью ______ кв. м. с заключением

договора  социального найма или с оформлением  в собственность  (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать собственников и доли в собственности)

"__" ___________ 20__ г. ___________________ (__________________________)

                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи - ФИО)

_________________________________________ (_____________________________)

 (подпись совершеннолетнего члена семьи)    (расшифровка подписи - ФИО)