Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу
от 25 апреля 2016 г. N 161
Приложение N 2
к Административному регламенту
территориального отраслевого
исполнительного органа
государственной власти
Свердловской области -
управления социальной политики
Министерства социальной политики
Свердловской области
по предоставлению гражданам
государственной услуги
"Выдача справки о праве
на государственную
социальную помощь"
Начальнику управления социальной политики _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение
государственной услуги)
Место жительства или место пребывания ___________________________________
(почтовый индекс, район, город,
_________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются
_________________________________________________________________________
на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию
_________________________________________________________________________
по месту жительства, месту пребывания)
Документ, удостоверяющий личность
Серия, N |
|
Гражданство |
|
Дата выдачи |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
|
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"___" ________________ 20__ г. __________________________
(подпись специалиста)
Прошу выдать справку о праве на государственную социальную помощь.
Перечень представленных документов:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
Информация, заполняемая заявителем (лично):
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ______ человек:
N п/п |
Фамилия, Имя, Отчество |
Число, месяц, год рождения |
Степень родства |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за период с "____" ________ 20__ г. по "____" ________ 20__ г. составила:
N п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода (руб., коп.) |
Места получения доходов (наименование организаций и адреса) |
1. |
Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе, денежное довольствие |
|
|
2. |
Заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством |
|
|
3. |
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей |
|
|
4. |
Компенсационные выплаты, связанные с расторжением трудового договора или контракта |
|
|
5. |
Пенсии, все виды доплат к пенсиям, компенсационные выплаты и дополнительное материальное обеспечение |
|
|
6. |
Стипендии |
|
|
7. |
Выплаты по линии службы занятости |
|
|
8. |
Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; пособия на ребенка и компенсационные выплаты по уходу за ребенком |
|
|
9. |
Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту |
|
|
10. |
Пособия и компенсационные выплаты супругам военнослужащих и сотрудников ОВД и УИТУ |
|
|
11. |
Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве |
|
|
12. |
Другие социальные выплаты |
|
|
13. |
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов |
|
|
14. |
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы) |
|
|
15. |
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации |
|
|
16. |
Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту |
|
|
17. |
Авторское вознаграждение, в том числе по авторским договорам наследования |
|
|
18. |
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации |
|
|
19. |
Алименты, получаемые членами семьи |
|
|
20. |
Проценты по банковским вкладам |
|
|
21. |
Наследуемые и подаренные денежные средства |
|
|
22. |
Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий по оплате за: |
|
|
22.1. |
Жилищно-коммунальные услуги |
|
|
22.2. |
Субсидии |
|
|
22.3. |
Электроэнергию |
|
|
22.4. |
Газ, топливо |
|
|
22.5. |
Телефон (установку телефона) |
|
|
22.6. |
Радио, антенну (установку) |
|
|
22.7. |
Проезд, в том числе междугородный |
|
|
22.8. |
Содержание детей в детском саду |
|
|
22.9. |
Питание детей в школе |
|
|
22.10. |
Использованная путевка на сан.-курортное лечение |
|
|
22.11. |
Выделенные средства реабилитации инвалидов |
|
|
22.12. |
Другие виды льгот: |
|
|
Итого: |
|
|
Недвижимое имущество: |
Транспортные средства: |
- земельный участок _________________ га - земельные наделы для ведения фермерского ("крестьянского") хозяйства ________________________________ га - жилые дома __________________ кв. м - квартиры ____________________ кв. м - дачи ________________________ кв. м - гаражи ______________________ кв. м - иное недвижимое имущество _____________________________________ |
- автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка, гос. номер) _________________________________ - мототранспортные средства (марка, гос. номер) _________________________________ - сельскохозяйственная техника (наименование, гос. номер) __________________________________ - иные транспортные средства (наименование, гос. номер) __________________________________ |
С порядком учета доходов при расчете среднедушевого дохода для
определения права на государственную социальную помощь ознакомлен(а),
все виды дохода указал (а).
"___" _______________ 20___ г. ________________________
(подпись заявителя)
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных
по технологиям обработки документов, существующим в управлении
социальной политики, с целью получения справки о праве на
государственную социальную помощь в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего
паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер
социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий
(компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы
социальной политики.
"___" ______________ 20____ г. ____________________/________________/
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял (Ф.И.О.) |
||
Дата приема заявления |
Кол-во документов |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял (Ф.И.О.) |
||
Дата приема заявления |
Кол-во документов |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
|
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Министерства социальной политики Свердловской области от 25 апреля 2016 г. N 161 "О внесении изменений в Административный... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.