Приложение N 1. Заявление о принятии на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на предоставление в собственность бесплатно земельных участков для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Принятие граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление в
собственность однократно бесплатно
земельных участков для индивидуального
жилищного строительства"

форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ГРАЖДАН В КАЧЕСТВЕ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО

          НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В СОБСТВЕННОСТЬ БЕСПЛАТНО ЗЕМЕЛЬНЫХ

           УЧАСТКОВ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

        (утв. постановлением Правительства Свердловской области

                      от 22 июля 2015 года N 648-ПП)

                               В ________________________________________

                                    (в Администрацию города Нижний Тагил)

                               от _______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                                      (адрес регистрации заявителей на

                                      территории Свердловской области,

                                             контактный телефон)

                               __________________________________________

                                (наименование документа, удостоверяющего

                               __________________________________________

                                    личность заявителей, серия, номер,

                                           кем и когда выдан)

     Прошу  принять  меня  на учет и предоставить мне земельный участок в

собственность    однократно    бесплатно  для  индивидуального  жилищного

строительства на основании

_________________________________________________________________________

            (указать одно или несколько оснований, предусмотренных

                     подпунктом 3 пункта 2 статьи 22 Закона

_________________________________________________________________________

          Свердловской области от 07.07.2004 N 18-ОЗ "Об особенностях

   регулирования земельных отношений на территории Свердловской области")

     Настоящим  подтверждаю,  что  до момента подачи настоящего заявления

мной  не  реализовано  свое  право  на  получение  однократно бесплатно в

собственность    земельного    участка    для  индивидуального  жилищного

строительства,    расположенного   на  территории  Свердловской  области.

Подтверждаю    полноту  и  достоверность  представленных  сведений  и  не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  обработки  моих  персональных  данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

           (порядковый номер, наименование и номер документа, кем

                             и когда выдан документ)

2. _____________________________________________________________________.

"__" _____________                                 ______________________

                                                          (подпись)

"__" _____________                                 ______________________

                                                          (подпись)