Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
городского округа Верхняя Пышма
от 13 мая 2016 г. N 597

Приложение N 5
к Регламенту

                 Герб городского округа верхняя Пышма

                             Администрация

                   городского округа Верхняя Пышма

                                 АКТ

                        ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

               о приемке работ по переустройству, и (или)

            перепланировке, и (или) иных работ в помещении

от ______________ N ________

     Состав комиссии:

     Председатель комиссии ______________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:

     1. _________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

     2. _________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

     3. _________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

     4. _________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

     5. _________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

     6. _________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

     7. _________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

     8. _________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

     9. _________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

     Руководствуясь      Жилищным    кодексом    Российской    Федерации,

законодательством о градостроительной деятельности,

     КОМИССИЯ УСТАНОВИЛА:

     1. Собственником помещения

_________________________________________________________________________

(наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс собственника помещения)

предъявлено   к   приемке   в   эксплуатацию    переустроенное   и  (или)

перепланированное помещение _____________________________________________

                                   (наименование и адрес объекта)

     2. Переустройство и (или) перепланировка произведены на основании

_________________________________________________________________________

      (вид нормативно-правового акта администрации городского округа

                              Верхняя Пышма)

от "___" _______________ 20___ г. N _____________________________________

начало работ _______________________, окончание работ ___________________

                  (месяц, год)                            (месяц, год)

     3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись

_________________________________________________________________________

  (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс производителя работ)

выполнившим _____________________________________________________________

                                   (виды работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по проекту ______________________________________________________________

                    (наименование и шифр проектной документации)

     4. Проектная  документация  переустройства  и  (или)  перепланировки

разработана

_________________________________________________________________________

  (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс проектной организации)

     5. Предъявленное  к приемке в эксплуатацию помещение имеет следующие

показатели:

     Наименование показателя По проекту Фактически

     Общая площадь объекта, кв. м.

     Площадь пристроенных помещений, кв. м.

     6.    В   помещении  выполнены  работы  по  установке  оборудования,

предусмотренного   проектом,  произведено  его  испытание  и  комплексное

опробование,  что обеспечивает пожарную безопасность и взрывобезопасность

помещения.

     7.    Наружные   коммуникации,  инженерные  сооружения  обеспечивают

эксплуатацию,    смонтированы,    испытаны  и  приняты  эксплуатационными

организациями по актам (справкам) о приемке:

     системы водоснабжения от "___" _______________ 20__ г. N _______;

     системы водоотведения от "___" _______________ 20__ г. N _______;

     системы электроснабжения от "___" _______________ 20__ г. N _______;

     КОМИССИЯ решила:

     1. Считать работы по переустройству и (или) перепланировке помещения

_________________________________________________________________________

                   (наименование и адрес объекта)

выполненными   в   соответствии   с   проектом   переустройства  и  (или)

перепланировки. Переведенное помещение считать принятым в эксплуатацию.

Настоящий акт составлен в 3 экземплярах:

     Приложение:

     1. __________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

                (наименование документа)

     2. __________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

                (наименование документа)

Председатель приемочной комиссии:

___________________ ________________ ____________________________________

    (должность)         (подпись)          (расшифровка подписи)

Члены комиссии:

________________ __________________________

   (подпись)       (расшифровка подписи)

________________ __________________________

   (подпись)       (расшифровка подписи)

________________ __________________________

   (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.