Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

                                           Директору ____________________

                                                 наименование МОУ

                                           ______________________________

                                                   Ф.И.О. директора

Решение директора М__ОУ

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ _________________       подпись

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в ______ класс __________________________________________

                                         (наименование МОУ)

меня ____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

1. Дата рождения: "__" __________________ 20__ г.

2. Место рождения: ______________________________________________________

3. Паспорт:      серия __________________      N    ____________________,

выдан ________________________________________ "__" _____________ 20__ г.

4. Адрес регистрации: __________________________________________________.

5. Адрес проживания: ___________________________________________________.

6. Из какого   класса  какого  образовательного учреждения    переводится

гражданин (при поступлении во 2 - 11 классы):

________________________________________________________________________.

7. Контактный телефон __________________________________________________.

8. E-mail: _____________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _________ 20__ г.

_______________________________ ___________________________

       (Ф.И.О. заявителя)          (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое согласие М__ОУ _______ на обработку моих

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

Дата подачи заявления: "__" ___________ 20__ г.

_______________________________ ___________________________

       (Ф.И.О. заявителя)            (подпись заявителя)

Дата выдачи _____________________