Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

                                           Директору ____________________

                                                       наименование МОУ

                                           ______________________________

                                                 Ф.И.О. директора

Решение директора М__ОУ

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ _________________           подпись

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в ______ класс __________________________________________

                                          (наименование МОУ)

ребенка _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

1. Дата рождения ребенка: "__" ___________________ 20__ г.

2. Место рождения ребенка: _____________________________________________.

3. Свидетельство о рождении ребенка  (паспорт - по достижении  14-летнего

возраста):    серия   ___________________    N   _______________________,

выдано _________________________________________ "__" ___________ 20__ г.

4. Адрес регистрации ребенка: __________________________________________.

5. Адрес проживания ребенка: ___________________________________________.

6. Из какого   дошкольного  образовательного учреждения    прибыл ребенок

(при поступлении в первый класс):

________________________________________________________________________.

7. Из какого   класса какого общеобразовательного учреждения  переводится

(при поступлении во второй - одиннадцатый класс):

________________________________________________________________________.

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

1. Ф.И.О. ______________________________________________________________.

2. Вид документа, подтверждающего личность _____________________________.

Серия ________ N _______ кем и когда выдан ______________________________

________________________________________________________________________.

3. Контактный телефон __________________________________________________.

4. E-mail: _____________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" __________________ 20__ г.

_______________________________ __________________________

       (Ф.И.О. заявителя)           (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие М__ОУ _________ на обработку моих

и  моего  ребенка  персональных данных, указанных в заявлении, а также их

передачу  в  электронной  форме по открытым каналам связи сети Интернет в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

Дата подачи заявления: "__" __________________ 20__ г.

_____________________________ ___________________________

      (Ф.И.О. заявителя)           (подпись заявителя)