Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Артемовского городского округа
муниципальной услуги "Предоставление
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

	____________________________________ (указывается должностное лицо органа местного самоуправления) от _________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________ проживающего по адресу: ____________________________________ ____________________________________
Заявление Прошу принять меня на учет для целей предоставления жилых помещений в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда Артемовского городского округа и предоставить жилое помещение в общежитии. 1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином __________________________ Данные паспорта: серия ______ номер __________ выдан _________________________ 2. Наименование организации, в которой гражданин, подающий заявление, работает, проходит службу __________________________________________________________________________ 3. Основание для предоставления жилого помещения в общежитии: __________________________________________________________________________ 4. Моя семья состоит из _______ человек, из них: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ указать Ф.И.О., степень родства, год рождения 5. Перечень документов, подтверждающих основания для предоставления жилого помещения в общежитии: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
"____" __________________ 20__ г.	_________________________________ (личная подпись заявителя)