Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Артемовского городского округа
муниципальной услуги "Предоставление
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

	____________________________________ (указывается должностное лицо органа местного самоуправления) от _________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________ проживающего по адресу: ____________________________________ ____________________________________
Заявление Прошу принять меня на учет для целей предоставления жилых помещений маневренного фонда муниципального специализированного жилищного фонда на территории города Артемовского и предоставить жилое помещение. 1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином __________________________ Данные паспорта: серия ________ номер _________ выдан _____________________ 2. Основание для предоставления маневренного жилого помещения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Моя семья состоит из _______ человек, из них: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ указать Ф.И.О., степень родства, год рождения 4. Перечень документов, подтверждающих основания для предоставления служебного жилого помещения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
"____" ________________ 20__ г.	_________________________________ (личная подпись заявителя)