Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 22 июня 2015 г. N 1525-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"
(с изменениями от 22 июня 2015 г.)

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ

                            ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если не один из собственников

_________________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                  интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма, адрес и места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

     образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

_________________________________________________________________________

                      (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" ________________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в _________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по договору социального найма от "__" _______ 20__ г. N ______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                           переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

  перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                              заверенная копия)

_________________________________________________ на ____________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и  (или) перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и  (или) перепланируемого жилого

помещения на ________ листах;

4) заключение   органов по охране   памятников   архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства  и (или) перепланировки

жилого помещения  (предоставляется в случаях,  если такое жилое помещение

или дом,   в котором  оно находится,   является памятником   архитектуры,

истории или культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку жилого помещения на

_______ листах (при необходимости);

6) иные документы

_________________________________________________________________________

                  (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

                       (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

                       (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

                       (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

                       (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ____________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации

__________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ________________ 20__ г.

                                       N _______________

Расписку получил                       "____" ________________ 20__ г.

_____________________________________

           (подпись заявителя)

_____________________________________________

                (должность,

___________________________________________________    ____________

  Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)       (подпись)