Приложение N 2. Заявление (для граждан)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, дачного хозяйства, гражданам
и крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

                                           Главе Администрации

                                           Артемовского городского округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                             (для граждан)

Прошу предоставить

в собственность за плату

в аренду сроком на ______________________________________________________

земельный участок с кадастровым номером _________________________________

площадью ___________ кв. м., категория земель - земли населенных пунктов,

с разрешенным использованием ___________________________________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

Цель предоставления земельного участка __________________________________

О себе сообщаю следующее:

Заявитель: ______________________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество

Место жительства (по данным регистрационного учета) _____________________

Место жительства (фактическое) __________________________________________

Прошу информировать о предоставлении муниципальной услуги по телефону ___

__________________

Результат предоставления муниципальной услуги получу лично.

Подтверждаю   полноту   и   достоверность   представленных  сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

_________________________              __________ _______________________

 (дата подачи заявления)                (подпись)  (расшифровка подписи)