Приложение N 2. Форма заявления о заключении соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков

Приложение N 2
к Регламенту

                                Форма

        заявления о заключении соглашения о перераспределении

                 земель и (или) земельных участков

                            В комитет по управлению имуществом

                            администрации городского округа Верхняя Пышма

                            от __________________________________________

                            фамилия, имя, отчество/наименование заявителя

                            _____________________________________________

                            место жительства

                            _____________________________________________

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                           (для гражданина)

                                 почтовый адрес и контактный телефон

                                        для связи с заявителем

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  соглашение  о  перераспределении  земель  и  (или)

земельных участков: _____________________________________________________

                             (кадастровые номера земельных участков)

     Приложение:

     1. Ксерокопия паспорта

     2.  Документы,  подтверждающие полномочия представителя заявителя, в

случае    если    с  заявлением  о  предоставлении  муниципальной  услуги

обращается представитель заявителя

___________________________ _____________ _______________________________

 (наименование должности*)    (подпись)         (расшифровка подписи)

___________________________

            дата

--------------------------------

     * Для юридического лица.