Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок детям в организации
отдыха в дневных и загородных лагерях"

                        Директору _______________________________________

                                 (наименование муниципального учреждения)

                        от ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество родителя

                               (законного представителя) полностью)

                        Адрес (по прописке) _____________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес (фактического проживания) _________________

                        _________________________________________________

                        Паспорт: серия ___________ N ____________________

                        Выдан (кем)______________________________________

                        _______________ дата выдачи "___"________________

                        тел. (домашний)__________________________________

                        Тел. (сотовый)___________________________________

                        e:mail___________________________________________

                        Место работы, должность _________________________

                        _________________________________________________

                                     (полное наименование)

                        Тел. (рабочий) __________________________________

                                Заявление

     Прошу  поставить на учет  для  предоставления путевки моему  ребенку

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения)

в:

/\ Санаторно-курортную организацию (санаторий, санаторный оздоровительный

\/ лагерь круглогодичного действия)

/\ Загородный оздоровительный лагерь

\/

/\

\/ Оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей

на период________________________________________________________________

                   (указать месяц календарного года)

     Вместе с тем сообщаю, что я:

     1. Являюсь получателем ежемесячного  пособия  на  ребенка:  ДА / НЕТ

(нужное подчеркнуть);

     2. Являюсь получателем государственной  социальной помощи:  ДА / НЕТ

(нужное подчеркнуть).

     Категория ребенка:

/\  ребенок, оставшийся без попечения родителей;

\/

/\

\/  ребенок из многодетной семьи

/\  ребенок безработных родителей;

\/

/\

\/  ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца

/\

\/  ребенок, проживающий в малоимущей семье;

     3. Являюсь   работником    государственного    или    муниципального

учреждения: ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть).

Дата _______________ Подпись _______________/____________________________

                                                        (ФИО)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

...  ___________________________________________________________________.