Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1
к административному регламенту

____________________________ (регистрационный номер)	В __________________________________________ (указать наименование уполномоченного на выдачу ____________________________________________ специального разрешения)
_____________________________ (дата регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов __________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) просит ____________________________________________________________________ (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение) на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам) __________________________________________________________________________ (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог, __________________________________________________________________________ по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)<*> на срок действия с ____________________________ по ___________________________ Местонахождение заявителя __________________________________________________ (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя) __________________________________________________________________________ (индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон _____________________________	Факс _______________________________
ИНН _________________________________	ОГРН ______________________________
__________________________________________________________________________ (дополнительная информация (в т.ч. банковские реквизиты заявителя), указываемая заявителем __________________________________________________________________________ при подаче заявления) Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. Руководитель ______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись)
" __ " ________________ 20 __ г.	М.П.
<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложениях к заявлению о получении специального разрешения.