Приложение N 4. Заявка на согласование маршрута транспортных средств, осуществляющих перевозку опасных грузов

Приложение N 4
к административному регламенту

От __________________________	____________________________________________ (наименование и адрес владельца а/дороги)
Исх. N _______________________
ЗАЯВКА на согласование маршрута транспортных средств, осуществляющих перевозку опасных грузов В соответствии с частями 1, 4, 6 ст. 31 Федерального закона от 8 ноября 2007 года N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", пунктов 6 и 11 Порядка выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов, утвержденного Приказом Минтранса от 04.07.2011 г. N 179, и главы 1.10 Европейского соглашения о международной дорожной перевозке опасных грузов (ДОПОГ), направляю для согласования маршрут перевозки опасного груза __________________________________________________________________________ (наименование и адрес перевозчика опасных грузов) по автомобильным дорогам, находящимся в Вашем ведении. 1. Сведения о перевозимом опасном грузе

N п/п	Класс	N ООН	Наименование ОГ	Краткая характеристика заявленного к перевозке опасного груза

2. Маршрут перевозки: (согласно приложения к заявлению) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование автомобильной дороги) 3. Период перевозки: с ____________________ по ______________________ 4. Особые условия движения __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ В соответствии с частью 4 статьи 31 Федерального закона N 257-ФЗ от 08.11.200.7 г., взимание платы за согласование маршрутов транспортных средств, осуществляющих перевозку опасных грузов, не допускается.
________________________ (должность)	_____________________ (подпись)	_________________________ (фамилия, инициалы)
Исполнитель