Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату коммунальных услуг

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
компенсаций расходов на оплату
коммунальных услуг многодетным
семьям городского округа Краснотурьинск

Форма

В _________________________________________ (наименование органа местного самоуправления) __________________________________________ от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________________ Полный адрес места жительства: __________________________________________ __________________________________________ Телефон __________________________________ Паспорт: серия _________ N _________________ Выдан ____________________________________ (дата выдачи) Кем выдан ________________________________ Дата рождения ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ Прошу назначить компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг в соответствии __________________________________________________________________________ (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым установлена мера социальной поддержки по оплате коммунальных услуг) по адресу: _______________________________________________________________. Являюсь одним из родителей/законных представителей (нужное подчеркнуть) многодетной семьи. Организацией, осуществляющей начисление мне платежей за коммунальные услуги, является __________________________________________________________________. (наименование организации, адрес) Компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг моей многодетной семье прошу перечислять в (отметить в первом столбце):

	Кредитную организацию: N ______________________________________________ (номер филиала кредитной организации) На счет N ___________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Почтовое отделение по адресу регистрации: _______________________________ (номер почтового отделения)
	Организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: ____________________________________________________________________ (наименование организации, адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы <*>:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо прекращение выплаты компенсации расходов (изменение состава многодетной семьи, изменение места жительства, утрата права на меры социальной поддержки), в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы. Предупрежден(а), что в случае допущения мною задолженности по оплате коммунальных услуг (или их отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.
"_____" ______________ ____ г. (дата)	___________________ (подпись заявителя)
Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

Расписка-уведомление Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

<*> Заполняется в случае, указанном в пункте 9 Порядка назначения и выплаты компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям городского округа Краснотурьинск.

Приложение
к Заявлению о назначении компенсации
расходов на оплату коммунальных услуг

Форма

СОГЛАСИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ (СУПРУГА ЗАЯВИТЕЛЯ) НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, ____________________________________________________, паспорт серия _______ N ____________________, зарегистрированный(ая) по адресу:__________________________________________________________, настоящим даю свое согласие на использование, обработку моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей, связанное с предоставлением компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям Свердловской области, в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5) срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных - до наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки многодетной семье. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в орган местного самоуправления муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области, наделенного государственным полномочием Свердловской области по предоставлению мер социальной поддержки по оплате коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) многодетной семьи. "____" ____________20__г.
__________________________________/ (фамилия, имя, отчество)	_______________/ (подпись)
Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

Расписка-уведомление Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста