Приложение 3. Правила расчета сумм стимулирующих выплат в части подушевого финансирования в соответствии с критериями оценки результативности деятельности амбулаторно-поликлинических подразделений, оказывающих медицинскую помощь прикрепленному населению

Приложение 3
к приказу ТФОМС СО
от 26.05.2017 N 221

Правила
расчета сумм стимулирующих выплат в части подушевого финансирования в соответствии с критериями оценки результативности деятельности амбулаторно-поликлинических подразделений, оказывающих медицинскую помощь прикрепленному населению

Расчет фактической суммы стимулирующих выплат производится по итогам квартала. Расчетная сумма стимулирующих выплат равна 1% от расчетного объема средств по дифференцированному подушевому нормативу финансирования МО за каждый месяц отчетного квартала.

Расчет производится на основании реестров медицинской помощи, загруженных в базу данных ТФОМС, в т.ч. при дополнительной загрузке реестров за отчетные периоды, относящиеся к кварталу, за который осуществляется расчет. Реестры, загруженные за месяцы отчетного квартала после расчета суммы стимулирующих выплат за данный квартал, к расчету за отчетный и последующие кварталы не принимаются.

Расчет стимулирующих выплат производится в соответствии с п. 5.2.7 Тарифного соглашения по ОМС на 2017 год после утверждения Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС результатов деятельности МО, имеющих прикрепленное население, при расчете финансового результата МО по средствам подушевого финансирования за месяц, следующий за решением Комиссии.

Оценка результативности деятельности амбулаторно-поликлинических подразделений, оказывающих медицинскую помощь прикрепленному населению производится по критериям, утвержденным Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области.

Фактическая сумма стимулирующих выплат в части подушевого финансирования (Сстим.факт.) равна сумме результатов расчета каждого критерия.:

.

Сумма стимулирующих выплат по результатам оценки деятельности медицинских организаций рассчитывается пропорционально объему финансирования по подушевому нормативу в разрезе медицинских организаций и страховых медицинских организаций, рассчитанному на месяц проведения централизованного расчета с учетом стимулирующих выплат.

Критерий 2: "Доля диспансерных посещений в общей структуре посещений"

Доля критерия 40%.

Определяется за каждый квартал:

                фактическое число диспансерных посещений

Критерии2 =_________________________________________________ х 100%

                     фактическое число посещении,

                учитываемых в ТП ОМС (раздел 300 и 301),

             за исключением посещений в составе стандартов,

                         не включенных в состав

                   подушевого норматива финансирования

Фактическое число диспансерных посещений - посещения 300 раздела с признаком KINDCONSULT в SPMEDSERVICE равным 4.

Если "Критерий 2" , то .

Если "Критерий 2" < 3%, то

Критерий 3: "Доля профилактических посещений, оплачиваемых в составе подушевого финансирования на прикрепившихся лиц, за исключением разовых посещений по поводу заболевания, в общей структуре посещений"

Доля критерия 35%.

Определяется за каждый квартал, отдельно по взрослому и детскому населению:

                фактическое число диспансерных посещений

Критерии3 =_________________________________________________ х 100%

                     фактическое число посещении,

                учитываемых в ТП ОМС (раздел 300 и 301),

             за исключением посещений в составе стандартов,

                          включенных в состав

                   подушевого норматива финансирования

Профилактические посещения - посещения 300 раздела с признаком KINDCONSULT в SPMEDSERVICE равным 5 за исключением посещений в составе стандартов, не включенных в состав подушевого норматива финансирования.

Для детского населения:

Если "Критерий 3" , то .

Если "Критерий 3" < 5%, то

Для взрослого населения:

Если "Критерий 3" , то

Если "Критерий 3" < 1%, то

При наличии у МО прикрепленного взрослого и детского населения для расчета суммы финансирования по "Критерию 3" необходимо выполнение целевого показателя как по детскому, так и по взрослому населению.

Возраст оценивается на дату начала случая АПП (до 18 лет - дети, равно и больше 18 лет - взрослые).

Критерий 4: "Отсутствие обоснованных жалоб застрахованных граждан на медицинскую организацию, доступность и качество медицинской помощи, взимание денежных средств граждан за медицинскую помощь в рамках территориальной программы"

Доля критерия 5% = (Сстим. расч. х 0,05).

Определяется за отчетный период (квартал) из расчета количество обоснованных жалоб, зарегистрированных в СМО и ТФОМС за отчетный период, на 10 000 прикрепленного населения.

Сведения по количеству жалоб формируются из функции А-80 "Учет жалоб", основные критерии - "обоснованность жалобы", "дата проверки дирекции ТФОМС" попадает в отчетный период. Количество застрахованных лиц, прикрепленных к МО на 1 число месяца квартала, следующего за отчетным кварталом.

Если "Критерий 4" = 0, то ;

Если "Критерий 4" > 0 и , то ;

Если "Критерий 4" > 0,25, то .