Приложение N 2. Форма территориального регистра пациентов с отдельными заболеваниями, требующими применения дорогостоящих лекарственных препаратов

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 23 января 2015 г. N 73-п/17

                     Форма территориального регистра

                   пациентов с отдельными заболеваниями,

       требующими применения дорогостоящих лекарственных препаратов

N (признак) Регистра

N п/п

Данные пациента

Данные представителя пациента*(1)

Код диагноза по МКБ-10 (с расширением после точки)

Код КСГ

Наименование лекарственного средства (МНН*(3))

Доза лекарственного средства (на курс*(4)), мг

Месяц начала лечения (первого введения ЛП в СЗП) (формат мм.гггг)

МО, в котором будет проводиться лечение

Дата включений в регистр (формат дд.мм.гггг)

Дата исключения из регистра (формат, дд.мм.гггг)

СНИЛС

Документ, подтверждающий факт страхования по ОМС

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (формат дц.мм.гггг)

Документ, подтверждающий факт страхования по ОМС

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (формат дд.мм.гггг)

Тип*(2)

Серия

Номер

Тип*(2)

Серия

Номер

код*(5)

наименование

     Примечания: *(1)при   отсутствии   документа,   подтверждающего факт

                 страхования по ОМС (у детей), вносятся данные  документа

                 законного представителя ребенка

                 *(2)1 - старый полис; 2 - временное свидетельство;

                 3 - полис нового образца

                 *(3) у ЛС Тобрамицин указывать ФВ (раствор/капсулы)

                 *(4)для ЛП в рамках КСГ  22.2, 31.2, 154.3, 147.3, 176.2

                 (Иммуновоспалительные     заболевания    с     введением

                 ингибиторов   ФНО-а    и   других    иммунобиологических

                 препаратов) курсовая доза приравнена к дозе на месяц

                 *(5)указывается код МО, представленный на сайте ТФОМС СО

                 http://www.tfoms.e-burg.ru/registers/registry-mo/

                 данные Регистра должны быть предоставлены  в   ТФОМС   в

                 формате файла .xlsx в бумажном и электронном виде

Дата составления / актуализации регистра ________________________________

Ф.И.О. и подпись гл. специалиста МЗ СО __________________________________

<< Приложение N 1. Положение о порядке формирования, ведения и передачи территориальных регистров пациентов с отдельными заболеваниями,...		Приложение >> N 3. Перечень территориальных регистров пациентов с отдельными заболеваниями, требующими применения дорогостоящих лекарственных...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской...