Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство
земляных работ на земельных участках,
находящихся на территории
городского округа Нижний Тагил"

                                           Начальнику управления

                                           городским хозяйством

                                           Администрации города

                                           ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель __________________________________________________________

                      (физ. лицо - Ф.И.О., наименование юр. лица,

               Ф.И.О., должность ответственного лица за проведение работ)

прошу  дать  разрешение  на  производство  земляных  работ,  связанных  с

разрытием    грунта    или    вскрытием   дорожных  покрытий  (прокладка,

реконструкция  или  ремонт подземных коммуникаций, забивка свай и шпунта,

планировка грунта, буровые работы)

_________________________________________________________________________

                          (указать сети, объекты)

по улице _______________________ на участке от ___________ до ___________

с _____________ 201_ г. по ____________ 201_ г. согласно рабочим чертежам

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     График производства работ

Наименование работ	Сроки выполнения		Организация, выполняющая работу	Ответственный исполнитель, Ф.И.О., должность, подпись	Контактный телефон
	начало работ	окончание работ
Земляные работы
Монтажные работы
Обратная засыпка

     С  Правилами  благоустройства,  обеспечения  чистоты  и  порядка  на

территории    города    Нижний    Тагил,    утвержденными  постановлением

Администрации  города  Нижний  Тагил  от  25.06.2013  N 1450  ознакомлен,

обязуюсь выполнять:

_________________________________________________________________________

    (физ. лицо - Ф.И.О., (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

     Адрес ______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

________________________ ___________ _________/_________________________/

  (физ. лицо - Ф.И.О.,   (должность) (подпись)    (расшифровка подписи)

________________________ _____________

 (наименование юр. лица)  (М.П., дата)