Приложение N 5. Заявка для осуществления закупки

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 марта 2017 г. N 481-п

                                     СОГЛАСОВАНО

                                     Министр

                                     ______________________ И.М. Трофимов

                                     Отдел финансового планирования и

                                     перспективного экономического

                                     развития Министерства

                                     здравоохранения Свердловской области

                                     ___________________ Е.В. Прямоносова

                    Заявка для осуществления закупки

              _____________________________________________

                         (указать объект закупки)

N п/п	Общие сведения
1.	Наименование программы (в т. ч. реквизиты НПА)
2.	Источник финансирования
3.	Сумма финансирования, руб.
3.	Ответственный за подготовку описания объекта закупки и основных условий исполнения контракта
3.1	Специалист, привлечённый к подготовке описания объекта закупки*(1)
4.	Ответственный за подготовку информации для обоснования начальной (максимальной) цены контракта
5.	Возможность осуществления закупки только для субъектов малого предпринимательства и социально ориентированных некоммерческих организаций
6.	ФИО, должность, контактные телефоны лица, ответственного за взаимодействие с отделом закупок и медико-технического обеспечения М3 СО

     Приложения:

     1. Описание объекта закупки на ___ л.

     2. Пояснительная записка к описанию объекта закупки*(2) на ___ л.

     3. Основные условия исполнения контракта на ___ л.

     4.    Информация    для    определения    и   обоснования  начальной

(максимальной) цены контракта на ___ л.

Ответственный за реализацию мероприятия:

_________________ _______________ _______________________________________

   (должность)       (подпись)                    (ФИО)

     *(1)  главный  внештатный  специалист/штатный  специалист  М3  СО  в

соответствующей    области    специалист    подведомственного  учреждения

(Получателя товара)

     *(2) при закупке товаров