Приложение N 4. Протоколы экспертного ультразвукового исследования

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 января 2016 г. N 72-п

Форма

           Протоколы экспертного ультразвукового исследования

                                   Название лечебного учреждения, телефон

            ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

                 В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ()

Дата исследования __________________ N исследования _____________________

Ф.И.О. _______________________________________ Возраст __________________

Первый день последней менструации __________ Срок беременности _____ нед.

Предполагаемая дата родов "__"__________ 20__ г.

Вид исследования: трансабдоминальный/трансвагинальный

В полости матки визуализируется, не визуализируется _____________ плод(а)

Копчико-теменной размер плода ________ мм, соответствует/не соответствует

менструальному сроку беременности _______________________________________

БПР ________ мм, ОГ ________ мм, ОЖ ________ мм, ДБ ________ мм

Частота сердечных сокращений плода ____________ ударов в минуту

АНАТОМИЯ ПЛОДА:

Кости свода черепа _____________________________________________________,

Структура головного мозга: М-эхо _______________ IV желудочек ___________

Сосудистые сплетения боковых желудочков ______ полушария мозжечка _______

Позвоночник _____________________________________________________________

Четырехкамерный срез сердца _____________________________________________

Желудок ___________________ Передняя брюшная стенка _____________________

Почки ___________________ Мочевой пузырь (режим ЦДК) ____________________

Расширение прямой кишки: нет/есть _______________________________________

Конечности ______________________________________________________________

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ:

Толщина воротникового пространства ___________________________________ мм

Кости носа: визуализируются / не визуализируются, длина ______________ мм

Кровоток в венозном протоке: PI _________________________________________

Желточный мешок: визуализируются / не визуализируются

Средний внутренний диаметр желточного мешка __________________________ мм

Преимущественная локализация хориона:  передняя / задняя / правая / левая

боковая стенки / дно матки / область внутреннего зева

Структура хориона: не изменена / изменена _______________________________

Особенности строения стенок и придатков матки ___________________________

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная / затруднена ___________________________

Особенности: ____________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________

ФИО врача, подпись ______________________________________________________

Форма

                                   Название лечебного учреждения, телефон

           ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

               ВО II ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ()

Дата исследования _____________________		N исследования ____________________
Ф.И.О. ________________________________		Возраст ___________________________
Первый день последней менструации ______		Срок беременности _____________ нед.
Имеется _________ живой (живые) плод(ы) в головном / тазовом предлежании
ФЕТОМЕТРИЯ:
Бипариетальный размер головы	____ мм	Окружность головы	____ мм
Лобно-затылочный размер	____ мм	Окружность живота	____ мм
Длина бедренной кости: левой	____ мм	правой	____ мм
Длина плечевой кости: левой	____ мм	правой	____ мм
Размеры плода: соответствуют	____ нед.	Кости носа:	____ мм
непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности		Боковые желудочки мозга	________
		Большая цистерна	________
		Мозжечок	________
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Лицевые структуры; профиль Глазницы	________	Срезы через выходные тракты сердца
		Желудок	________
Носогубный треугольник	________	Желчный пузырь	________
Позвоночник	________	Кишечник	________
Легкие	________	Почки	________
4-камерный срез сердца	________	Мочевой пузырь	________
Срез через 3 сосуда	________	Кости голени и предплечья	________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ___________________

ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:

Плацента расположена   по передней стенке,   задней стенке матки, большие

справа / слева, в дне, на _____________ мм выше внутреннего зева, область

внутреннего зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена / увеличена до _______________ мм

Структура плаценты _____________________________________________________,

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие / маловодие

Индекс амниотической жидкости ________________________________________ см

Пуповина имеет ___________________________________________________ сосуда

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: данных не обнаружено

Обнаружены: _____________________________________________________________

ШЕЙКА, СТЕНКИ МАТКИ: особенности строения _______________________________

ДЛИНА ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ___________________________________________ мм

ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ _______________________________________________________

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная / затруднена

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность            недели(ль)

Ф.И.О. врача, подпись ___________________________________________________