Приложение N 15. Направление на пренатальный б/х скрининг по синдрому Дауна

Приложение N 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 января 2016 г. N 72-п

Направляющее ЛПУ, штамп _______

       НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕНАТАЛЬНЫЙ Б/Х СКРИНИНГ ПО СИНДРОМУ ДАУНА

                                                /-----------------------\

N МКПД _______________________           Лаб. N |                       |

                                                \-----------------------/

Дата взятия крови: _____________ Время взятия _________

               Фамилия (печатными буквами. Одна буква в клеточку!)

---------\ /--------------------------------------------------------\

Заполня- | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

ется в ЖК| \--------------------------------------------------------/

  врачом |     Имя (печатными буквами. Одна буква в клеточку!)

акушером-| /--------------------------------------------------------\

гинеколо-| |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   гом   | \--------------------------------------------------------/

         |     Отчество (печатными буквами. Одна буква в клеточку!)

         | /--------------------------------------------------------\

         | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         | \--------------------------------------------------------/

         |                                              /---------------\

         |Дата рождения: __/__/____ г.    N полиса ОМС: |||||||||||||||||

         |                                              \---------------/

         |Социальное  /-\ работающий; /-\ не работающий; /-\ учащийся

         |положение:  \-/             \-/                \-/

         |Адрес проживания: г. __________________________________________

         |Ул.: ________________ Дом: ______ Кв.: ___ Конт. тел.: ________

         |Факторы, используемые для расчета рисков:

         |                  /-\             /-\                 /-\   /-\

         |Раса: Европейская \-/ Азиатская   \-/ Африканская Др. \-/   \-/

         |Первый день последней менструации: __/__/____ г.

         |                                       /\     /\            /\

         |Курение при настоящей беременности: ДА \/ НЕТ \/ прекратила \/

         |                                                    /\      /\

         |Инсулинозависимый сахарный диабет (у беременной) ДА \/  НЕТ \/

         |Наличие   хромосомных аномалий  у ребенка/плода  при предыдущих

         |беременностях:

         |              /\                  /\               /\

         |Синдром Дауна \/ Синдром Эдвардса \/ Синдром Патау \/ Др. _____

         |Настоящая беременность (порядковый номер) _ Количество родов __

         |ЭКО: ДА  НЕТ              Донорская яйцеклетка  ДА  НЕТ

         |Дата забора /---\ /---\ /---\    Дата     /---\ /---\ /---\

         |яйцеклетки  \---/ \---/ \---/    подсадки \---/ \---/ \---/

         |                                 эмбрионов

         |Ф.И.О. врача ЖК: __________________ Конт. тел. врача __________

         |Дата направления __/__/____

---------/---------------------------------------------------------------

---------\Дата УЗИ: __/__/____ г.                     Номер МКПД ________

Заполня- |                   /\         /\                             /\

  ется   |Количество плодов 1\/ Двойня: \/Монохориальная  Дихориальная \/

 в МКПД  |КТР: ________ мм                КТР 2 _________ мм

         |Срок беременности по КТР ____ недель ____ дней

         |ТВП: ________ мм  ТВП 2 _________ мм

         |                  /-\                              /-\

         |Носовая кость ДА // \\ НЕТ/-\  Носовая кость 2 ДА // \\ НЕТ /-\

         |                 \\ //    \-/                     \\ //     \-/

         |                  \-/                              \-/

         |Частота сердечных сокращений плода (ЧСС)

         |                        __ уд./мин.      ЧСС 2 __ уд./мин.

         |                                                           /--\

         |Эхо-маркеры ХА ________________________ Снимок прилагается \--/

         |Врач УЗД ________________________

         |Вес: _____ кг _____ гр   Дата взвешивания: __/__/____ г.

         |---------------------------------------------------------------

         |

         |    Дата выполнения анализа _________ Врач, выполнивший анализ

---------/