Приложение N 6. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 22 июня 2015 г. N 1513-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
разрешений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"
(с изменениями от 22 июня 2015 г.)

                                      Начальнику Управления архитектуры и

                                                       градостроительства

                                        Администрации города Нижний Тагил

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                             (указать наименование или фамилию, инициалы

                        _________________________________________________

                            собственника помещения, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять   работы по переустройству   и (или) перепланировке, и

(или)   иные работы для   обеспечения использования  помещения в качестве

жилого или нежилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Переустройство и   (или) перепланировка   произведены   на основании

_________________________________________________________________________

   (наименование уведомления о переводе жилого помещения в нежилое или

                        нежилого помещения в жилое)

от "____" _______________ 20__ г. N ____________,

начало работ _____________________, окончание работ ____________________.

                  (месяц, год)                          (месяц, год)

Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись ____________________

________________________________________________________________________.

 (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс производителя работ)

Проектная документация переустройства  и (или) перепланировки разработана

_________________________________________________________________________

 (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс проектной организации,

 N заключения управления архитектуры и градостроительства о согласовании

                                 проекта)

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. Уведомление о переводе.

2. Справки    о подтверждении    технических   условий    от организаций,

осуществляющих эксплуатацию инженерных сетей;

3. Документ,      подтверждающий       соответствие      переустроенного,

перепланированного   объекта требованиям   технических   регламентов    и

проектной документации;

4. Справка о фактических площадях объекта;

5. Заключение о согласовании проекта.

_____________________________           _________________________________

     (подпись заявителя)                       (инициалы, фамилия)

"____" _______________ 20__ г.

Администрация города Нижний Тагил Управление архитектуры и градостроительства Красноармейская ул., д. 36, Нижний Тагил, ГСП, Свердловская область, Россия, 622000 Тел./факс: (3435) 25-75-36 E-mail: arch-nt@mail.ru ОКПО 27695332, ОГРН 1036601220864 ИНН 6668005576 / КПП 662301001 __________________ N _________________

Наименование собственника помещения Почтовые реквизиты собственника помещения

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

              ОБ ОТКАЗЕ В ПРИЕМКЕ ПЕРЕВОДИМОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Текст (в произвольной форме) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________