Приложение N 4. Форма заявления о постановке ребенка на учет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 23 сентября 2016 г. N 1921 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
(с изменениями от 23 сентября 2016 г.)

                            Форма заявления

                    о постановке ребенка на учет

                                   Администрация города Екатеринбурга

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   Место регистрации (адрес): ___________

                                   ______________________________________

                                   Телефон (сотовый): ___________________

                                   Телефон (домашний): __________________

                                   Телефон (рабочий): ___________________

                                   E-mail:

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ___________________ N _______________,

                                   выдан ________________________________

                                                   (кем, когда)

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

являясь родителем (законным представителем) _____________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (город, улица, дом, корпус, квартира)

прошу поставить    моего   ребенка  на  учет  с  целью  его  обучения  по

образовательным программам дошкольного образования.

     Желаемый вид направленности группы (отметить любым значком):

     /-\

     \-/ общеразвивающая;

     /-\

     \-/ компенсирующая (с указанием особенностей развития)  ____________

________________________________________________________________________,

     /-\

     \-/ оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) ______

_________________________________________________________________________

     Желаю получить (отметить любым значком):

     /-\

     \-/ образовательную услугу по программам дошкольного образования;

     /-\

     \-/ услугу по присмотру и уходу за детьми.

     Имею  право  на  внеочередное  (первоочередное) устройство ребенка в

муниципальное дошкольное образовательное учреждение:

________________________________________________________________________.

               (указать категорию, к которой относится ребенок)

     Я, ________________________________________________________________,

даю согласие  на  использование  и  обработку моих персональных данных, а

также    персональных    данных    моего    ребенка    при  осуществлении

административных    процедур    в  рамках  предоставления  услуги  "Прием

заявлений,  постановка  на  учет  и  зачисление  детей  в образовательные

учреждения,    реализующие    основную    общеобразовательную   программу

дошкольного  образования  (детские  сады)".  Отзыв  настоящего согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в органы местного самоуправления.

     Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги

     /-\

     \-/ по адресу электронной почты: __________________________________;

     /-\

     \-/ по телефону: __________________________________________________;

     /-\

     \-/ по почтовому адресу: __________________________________________.

_________________________________         _______________________________

      (подпись заявителя)                      (дата подачи заявления)

                                 РАСПИСКА

                           в приеме документов

________________________________________________________  _______________

            (фамилия, имя, отчество заявителя)                (дата)

подал (а) заявление о постановке на учет ребенка ________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

проживающего по адресу: ________________________________________________;

                              (город, улица, дом, корпус, квартира)

Заявлению присвоен регистрационный номер _______________________________.

Документы принял:

____________________________ ____________________ _______________________

        (должность)            (личная подпись)      (фамилия, инициалы)