Приложение N 1. Заявление о разрешении на производство земляных работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий

Приложение N 1
к административному Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ на земельных участках,
находящихся на территории
городского округа Краснотурьинск

                                   Начальнику отдела

                                   по жилищно-коммунальному хозяйству,

                                   транспорту и связи Администрации

                                   городского округа Краснотурьинск

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (физ. лицо - Ф.И.О., наименование юр. лица, Ф.И.О.,

              должность ответственного лица за проведение работ)

просит  дать  разрешение  на  производство  земляных  работ,  связанных с

разрытием    грунта   или   вскрытием   дорожных   покрытий   (прокладка,

реконструкция  или ремонт  подземных коммуникаций, забивка свай и шпунта,

планировка грунта, буровые работы) ______________________________________

                                           (указать сети, объекты)

по улице ________________________________ на участке от ______________ до

_________________________________________________________________________

с ___________ 201__ г. по ____________ 201__ г. согласно рабочим чертежам

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     График производства работ

Наименование работ	Сроки выполнения		Организация, выполняющая работу	Ответственный исполнитель, Ф.И.О., должность, подпись	Контактный телефон
	начало работ	окончание работ
Земляные работы
Монтажные работы
Обратная засыпка
Восстановление благоустройства

     С порядком  проведения земляных работ,  установленным  решением Думы

городского   округа  Краснотурьинск  от 31.03.2014 N 192  "Об утверждении

Правил  благоустройства,  санитарного  содержания,  обращения  с отходами

производства  и  потребления,  использования  природных и водных ресурсов

территории  городского округа  Краснотурьинск",  (в том  числе с п. 15.24

"Физические  или  юридические лица,  производившие  работы,  связанные  с

нарушением внешнего  благоустройства,  обязаны  в течение суток с момента

наступления  даты  окончания  работ,  указанной  в  разрешении  (ордере),

обратиться  в  уполномоченный  орган  о  проведении  приёмки  выполненных

работ"), ознакомлен: ____________________________________________________

                   (физ. лицо - Ф.И.О., юр. лицо - наименование юр. лица)

     Адрес _________________________ Телефон ____________________________

     ИНН/КПП ___________________________ ОГРН ___________________________

________________________ ___________ _________ /________________________/

  (физ. лицо - Ф.И.О.,   (должность) (подпись)    (расшифровка подписи)

 наименование юр. лица)

(М.П.)