Приложение N 3. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Свердловской области от 27 октября 2016 г. N 760-ПП настоящий Порядок дополнен приложением N 3

Приложение N 3
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала

Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

             средствами (частью средств) областного материнского

                        (семейного) капитала

______________________________________________________________________

           (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),

                      имя, отчество (при наличии))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал  (его дубликат)

серия ______________________________ N __________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                          фактического проживания)

4. Сведения о представителе _____________________________________________

                                 (заполняется в случае подачи заявления

                                    представителем)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                      фактического проживания, телефон)

5. Документ, удостоверяющий личность представителя, _____________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

6. Документ, подтверждающий полномочия представителя, ___________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Прошу ранее поданное мной  заявление   о   распоряжении   средствами

(частью средств) областного материнского (семейного) капитала от ________

________________________________________________________________________,

зарегистрированное под номером ___________________________, аннулировать.

_______________________                      ____________________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

                                                        (фамилия, имя,

                                                           отчество)

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

__________________________/______________________________________________

 (дата приема заявления)      (подпись/расшифровка подписи специалиста

                                   управления социальной политики)

-------------------------------------------------------------------------

                                 (линия отреза)

                              РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

      Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________

                                                        (фамилия, имя,

                                                          отчество)

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

__________________________/______________________________________________