Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1 изменено с 20 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Свердловской области от 7 ноября 2017 г. N 818-ПП
Приложение N 1
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
(с изменениями от 18 декабря 2014 г.,
27 октября 2016 г.)
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование управления социальной политики)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
_________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),
имя, отчество (при наличии))
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат)
серия _______________________ N _________________________________________
2. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления))*:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Пол |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Число, месяц, год рождения |
Место рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - не заполняется в случае выдачи сертификата на областной материнский
(семейный) капитал ребенку
3. Статус _______________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
4. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _______________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________
(наименование, номер и серия
документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _______________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
_________________________________________________________________________
фактического проживания)
8. Сведения о законном представителе ____________________________________
(заполняется в случае подачи
заявления законным представителем)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Место рождения ______________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
11. Документ, удостоверяющий личность представителя, ____________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Документ, подтверждающий полномочия представителя, __________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
В случае если представителем либо доверенным лицом является
юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе
банковские, юридического лица ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу направить средства (часть средств) областного материнского
(семейного) капитала ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать направление использования средств (части средств) областного
_________________________________________________________________________
материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом
Свердловской области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ
_________________________________________________________________________
"Об областном материнском (семейном) капитале" (в том числе
размер направляемых средств (части средств) областного
материнского (семейного) капитала),
_________________________________________________________________________
реквизиты получателя)
Настоящим заявлением подтверждаю:
в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением
которого предоставляется областной материнский (семейный) капитал, ______
________________________________________________________________________;
(не ограничивалась (не ограничивался), ограничивалась
(ограничивался) - указать нужное)
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
предоставляется областной материнский (семейный) капитал, _______________
________________________________________________________________________;
(не лишалась (лишался), лишалась (лишался) - указать нужное)
непогашенную или неснятую судимость за совершение в отношении
своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к
преступлениям против личности, __________________________________________
(не имею, имею - указать нужное)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением
которого предоставляется областной материнский (семейный) капитал, ______
________________________________________________________________________.
(не принималось, принималось - указать нужное)
Даю согласие управлению социальной политики на обработку и
использование моих персональных данных и персональных данных моих
несовершеннолетних детей, содержащихся в настоящем заявлении, а также
иных данных, которые в соответствии с Законом Свердловской области
от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском (семейном)
капитале" подлежат включению в реестр лиц, которым предоставляется
областной материнский (семейный) капитал (далее - реестр).
В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный)
капитал управление социальной политики вправе осуществлять сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для
ведения реестра.
Уведомлен (уведомлена) о том, что отзыв настоящего согласия в
случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления,
поданного в управление социальной политики.
Обо всех изменениях моих персональных данных обязуюсь сообщить в
месячный срок.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________
10. ________________________________________________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Об ответственности за достоверность и полноту представленных мною
сведений предупрежден (предупреждена).
______________________ ___________________________.
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________
(фамилия, имя,
отчество)
приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.
(регистрационный номер
заявления)
____________________________/____________________________________________
(дата приема заявления) (подпись/расшифровка подписи специалиста
управления социальной политики)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________
(фамилия, имя,
отчество)
приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.
(регистрационный номер заявления)
____________________________/____________________________________________
(дата приема заявления) (подпись/расшифровка подписи
специалиста управления социальной политики)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.