Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении услуг по погребению умершего согласно гарантированному перечню услуг (для физического лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении услуг по погребению умершего согласно гарантированному перечню услуг (для физического лица)

			МКУ "Служба городских кладбищ" от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) паспорт ______ N ____________________ (серия) выдан "___" __________________ 20___ г. ____________________________________, (кем выдан) адрес: ______________________________ ____________________________________, телефон: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу произвести погребение (захоронение/кремацию) умершего(ей) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________ согласно гарантированному перечню услуг по погребению, определенному статьей 9 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле". Место нахождения тела умершего(ей) __________________________________________________________________________, (указать адрес, наименование медицинского учреждения) свидетельство о смерти _________ N _________________ от ______________________ __________________________________________________________________________, свидетельство о смерти ранее захороненного родственника _______________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество ранее захороненного, __________________________________________________________________________, (серия, номер и дата выдачи свидетельства о смерти ранее захороненного родственника) в секции N ________________________________________________________ кладбища. (наименование) Другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет. Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю. Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден. Приложение: 1. ________________________________________ на _____ л. в _____ экз. (наименование документа) 2. ________________________________________ на _____ л. в _____ экз. (наименование документа) 3. ________________________________________ на _____ л. в _____ экз. (наименование документа)
					_______________________ (подпись) _______________________ (дата)
Заключение администрации кладбища _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Подпись сотрудника МКУ "Служба городских кладбищ"		___________ (подпись)		_________________________ (фамилия, имя, отчество)
М.П.				_________________________ (дата)