Приложение N 4. Форма акта проведения проверки наличия в жилом помещении заявителя установленных приборов учета

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма акта проведения проверки
наличия в жилом помещении заявителя установленных приборов учета

АКТ
__________ (дата)				N __________
проведения проверки наличия в жилом помещении установленных приборов учета
Основание: _________________________________________________________ (наименование вида документа, его автор, дата, номер и заголовок) Составлен представителем уполномоченного учреждения: ___________________ (фамилия, имя, отчество) В присутствии гр. ___________________________________ проведена проверка (фамилия, имя, отчество) наличия в жилом помещении по адресу: ________________________________________, занимаемого на основании __________________________________________________, (указать основание проживания заявителя в жилом помещении) установленных приборов учета. В ходе проверки было установлено следующее (нужное отметить):
	установлены приборы учета воды в количестве ______ штук;
	установлены приборы учета электрической энергии в количестве ______ штук;
	приборы учета не установлены;
	в согласованные с заявителем дату и время заявитель отсутствовал в жилом
помещении.
Представитель уполномоченного учреждения			______________ (подпись)		___________________ (фамилия, имя, отчество)
Заявитель			______________ (подпись)		____________________ (фамилия, имя, отчество)