Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

	Управление жилищного и коммунального хозяйства Администрации города Екатеринбурга от_________________________________, (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) телефон____________________________, почтовый адрес______________________ ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить компенсацию расходов, связанных с установкой в жилом помещении по адресу: ______________________________________________________ следующих приборов учета:

Наименование	Количество, шт.	Стоимость прибора учета и комплектующих к ним, материалов, необходимых для установки приборов учета, руб.	Стоимость установки, руб.	Всего, руб.
Прибор учета воды
Прибор учета электрической энергии

Реквизиты банковского счета для перечисления компенсации:

Фамилия, имя, отчество или наименование владельца счета
Номер счета	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Наименование банка

Я,_________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя заявителя) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью предоставления компенсации расходов, связанных с установкой приборов учета, в следующем объеме: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства; серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); информация о назначенных и выплаченных суммах компенсации расходов; номер счета по вкладу (номер счета банковской карты). Согласие действует с момента подписания данного заявления бессрочно. Согласен на следующие действия по обработке персональных данных: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, удаление, уничтожение. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.

________________ (подпись) ________________ (дата)