Приложение N 3. Форма заявления о зачислении в муниципальное учреждение дополнительного образования в области искусств

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 27 июля 2016 г. N 1485 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 27 июля 2016 г.)

                              Форма

   заявления о зачислении в муниципальное учреждение дополнительного

                  образования в области искусств

                         ________________________________________________

                         (наименование должности руководителя учреждения)

                         ________________________________________________

                            (инициалы, фамилия руководителя учреждения)

                         ________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         Место регистрации (адрес): _____________________

                         Телефон: _______________________________________

                         Электронная почта: _____________________________

                         Документ, удостоверяющий личность: _____________

                         N ___________ выдан ____________________________

                                                    (кем, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________________________________________________

на обучение (отметить V):

     /-\

     \-/ по  дополнительной   предпрофессиональной  программе  в  области

исскуств

     /-\

     \-/ по дополнительной общеразвивающей программе

_________________________________________________________________________

   (полное наименование программы в соответствии с уставом учреждения,

                       нормативный срок обучения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги (Отметить V)

     /-\

     \-/ по адресу электронной почты:

     /-\

     \-/ по почтовому адресу:

     /-\

     \-/ по телефону:

     На  проведение  процедуры  индивидуального отбора лиц, поступающих в

целях   обучения  по  образовательной  предпрофессиональной  программе  в

области искусств, согласен (согласна).

                               _______________ __________________________

                                  (подпись)        (инициалы, фамилия)

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

дополнительными   общеобразовательными  программами  по  видам  спорта  и

другими    документами,   регламентирующими  учреждение  и  осуществление

образовательной  деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен

(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва  мною)   на  использование  и

обработку  моих  персональных  данных и персональных данных моего ребенка

по  технологиям  обработки  документов,  существующих  в органах местного

самоуправления,  с  целью  оказанию  услуги  по зачислению в учреждение в

следующем  объеме:  фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения, адрес места

жительства,    номер    основного  документа,  удостоверяющего  личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

     Приложение:

     1. ___________________________________ на ____ л. в _____ экз.

             (наименование документа)

     2. ___________________________________ на ____ л. в _____ экз.

             (наименование документа)

     3. ___________________________________ на ____ л. в _____ экз.

             (наименование документа)

_______________________ _________________________________________________

  (подпись заявителя)                    (инициалы, фамилия)

_______________________

(дата подачи заявления)