Приложение N 2. Акт о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к приказу
от 31 декабря 2014 г. N 783

                                                                    Форма

Полное наименование Исполнителя

Юридический адрес Исполнителя

                                       Договор на социальное обслуживание

                                       N ______ от "___" ________ 20__ г.

                                 АКТ

     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ N ___ ОТ "___" _______ 20__ г.

                   за период _________________________

Ф.И.О. Заказчика: ________________________________________

Гражданин обслуживается на условиях: _____________________ (форма оплаты)

N п/п	Наименование Услуги	Единица измерения	Количество	Тариф на услугу, руб.		Сумма, руб.
Гарантированный объём Услуг (Услуги в пределах объемов, предусмотренных Индивидуальной программой и стандартами социальных услуг)
Форма предоставления Услуг:
Вид Услуг:
Итого:
Всего предоставлено Услуг: на сумму:
Дополнительные услуги (Услуги сверх объемов, предусмотренных Индивидуальной программой и стандартами социальных услуг)
Форма предоставления Услуг:
Вид Услуг:
Итого:
Всего предоставлено Услуг: на сумму: Итого к оплате за предоставленные Услуги

Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Клиент   претензий

по объему, качеству и срокам оказания услуг не имеет

Исполнитель _________________         Заказчик __________________

                подпись                             подпись

                 М.П.