Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
начальника Управления образования
от 30.03.2017 N 96

"Приложение N 12
к Административному регламенту

лицевая сторона

                                 Руководителю ___________________________

                                 от _____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                               Заявление

     Прошу зачислить ребенка ____________________________________________

                               (Ф.И.О. ребенка полностью, дата и место

                             рождения ребенка, место жительства ребенка)

     в Детский сад N _____.

     Сведения о семье:

     Мать (законный представитель) ______________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

     Место жительства: __________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Отец (законный представитель) ______________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

     Место жительства: __________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Дополнительные сведения ____________________________________________

                                   (указываются по желанию заявителя)

     Приложения (нужное отметить):

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка от __ _______ 20 _ г. N _;

     2. Копия документа с места жительства ребенка от __ ________ 20 _ г.

N _;

     3. Копия документа, удостоверяющего личность - ____________________;

                          (наименование документа)

     4. Медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка ____________;

     5. Доверенность  на  представление   интересов  родителей  (законных

представителей) ребенка от ____________ 20 __ г. N ___;

     6. Копия  заключения   центральной  или  территориальной  психолого-

медико-педагогической комиссии от __ __________ 20 ___ г. N ____;

_____________ _________________________________________

  подпись                 расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20 ___ г.

     Заявление принял

________________/__________________________________/____________________/

   (подпись)                (Ф.И.О.)                    (должность)

"___" __________ 20 ___ г.

оборотная сторона

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность ___________ серия _______ N __________,

выдан ___________________________________________________________________

          (наименование органа выдавшего документ, код подразделения)

"___" ___________ г., проживающий(ая) по адресу: почтовый индекс _______,

   (дата выдачи)

город _____________, улица ______________________, дом _____, кв. ______,

телефон ____________________________________,

     даю  согласие  на  смешанную  обработку  Детским  садом  N ________,

расположенным        по    адресу:    Россия,    Свердловская    область,

г. Каменск-Уральский,      ул.    (пр.,    пер.) ____________________, д.

________________,  персональных  данных с передачей по общим сетям связи,

в  т.  ч. Интернет (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в  случаях,

предусмотренных    действующим    законодательством  РФ),  передача  (без

трансграничной    передачи),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных) моих и моего ребенка _______________________________

                                           Ф.И.О., дата рождения ребенка

(далее  -  ребенок) по  существующим  технологиям  обработки   документов

с    целью   реализации  права  на  общедоступное  бесплатное  дошкольное

образование  и  выполнение  договорных  обязательств между мной и Детским

садом N _____ следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество мои и ребенка;

     2) дата рождения ребенка;

     3) адрес места жительства мой и ребенка;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) состояние здоровья ребенка;

     6) контактная информация (номер контактного телефона);

     7) _________________________________________________________________

                         (иные сведения: указать какие)

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления и в течение 10 лет после отчисления моего ребенка из ОУ.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     Подтверждаю,  что  с  положениями  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" ознакомлен (а), права и обязанности в

области   защиты  персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,  я

уведомлен  (а),  что  Детский  сад N _____ имеет право раскрывать третьим

лицам  и распространять персональные данные мои и моего ребенка без моего

согласия только в случаях, установленных федеральным законом.

"___" ____________ 20 __ г. ______________/_____________________________/

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

Согласие принял

________________/__________________________________/____________________/

   (подпись)                (Ф.И.О.)                    (должность)

"___" __________ 20 ___ г.